Έχω κάνει πάνω από πέντε προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης και ενώ τα έμβρυα είναι καλά δεν μένω έγκυος. Τι φταίει;
Ένα αγωνιώδες ερώτημα γυναικών που υποβάλλονται σε επανειλημμένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης ή μένουν έγκυες και αποβάλλουν. Σε αυτό το ερώτημα θα δώσουμε απαντήσεις και λύσεις που μέχρι πριν λίγο καιρό δεν ήταν δυνατόν να δώσουμε.
Έχω κάνει πάνω από πέντε προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης και ενώ τα έμβρυα είναι καλά δεν μένω έγκυος. Τι φταίει;
Στην εξωσωματική γονιμοποίηση, ενώ τα τελευταία χρόνια έχουν βελτιωθεί πολύ τα χρησιμοποιούμενα πρωτόκολλα καταστολής και διέγερσης των ωοθηκών, εν τούτοις το γενικό ποσοστό επιτυχούς κύησης και γέννησης ενός παιδιού δύσκολα ξεπερνά το 30% ανά προσπάθεια.
Βεβαίως, εκείνο που γνωρίζουμε, γιατί έχει καλά μελετηθεί, είναι ότι ένα μεγάλο ποσοστό της αποτυχημένης προσπάθειας σχετίζεται με την ασύγχρονη πορεία της ανάπτυξης του ωαρίου και ενδομητρίου, ενδεχομένως σχετίζεται και με την ποιότητα των παραγομένων ωαρίων και εμβρύων που προκύπτουν από αυτά και πιθανολογούνται και άλλοι λειτουργικοί παράγοντες που έχουν να κάνουν με τη συμμετοχή του ανοσολογικού μας συστήματος στην αναπαραγωγική επιτυχία ή αποτυχία.
Μετά την εμφύτευση των εμβρύων μέχρι την 8η – 9η μέρα έχω όλα τα συμπτώματα της εγκυμοσύνης και την 14η – 15η ημέρα το test κυήσεως είναι αρνητικό. Τι συμβαίνει;
Σε ένα μεγάλο ποσοστό μη εμφύτευσης και ενώ ανεβαίνουν τα επίπεδα της β΄χοριακής την 5η 7η και την 9η ημέρα μετά την εμφύτευση των εμβρύων (έμμεση ένδειξης αρχόμενης καλής εμφύτευσης) στις επόμενες ημέρες (τη 12η ή 15η ημέρα από την εμφύτευση) παίρνουμε αρνητικά τεστ κύησης.
Ποτέ και για κανένα έμβιο είδος ο ‘θάνατος’ δεν είναι τυχαίο γεγονός, κάτι άσχημο συνέβη, κάτι δεν πήγε καλά.
Σήμερα η σύγχρονη βιβλιογραφία αναφέρει ότι τα αίτια μιας αποτυχημένης εμφύτευσης, δηλαδή μιας προεμφυτευτικής αποβολής, είναι ανοσολογικά και προς αυτήν την κατεύθυνση στρέφονται οι έρευνες, ώστε να διασαφηνισθούν και να γίνουν ευρέως γνωστοί οι ανοσολογικοί μηχανισμοί που υποκρύπτονται, ώστε η θεραπευτική αντιμετώπιση αυτού του μεγάλου ποσοστού ασθενών να είναι αιτιολογημένη.
Έχω ανεξήγητες εξωσωματικές αποτυχίες (IVF) τι μπορεί να φταίει;
Τα περισσότερα ζευγάρια με ανεξήγητες εξωσωματικές αποτυχίες (IVF) πολύ δύσκολα θα γίνουν γονείς, εάν δεν ελέγξουν και δεν προσδιορίσουν επακριβώς το είδος του ανοσολογικού προβλήματος που κρύβεται πίσω από κάθε αποτυχία και στη συνέχεια δεν το αντιμετωπίσουν θεραπευτικά.
Δηλαδή, με άλλα λόγια, οι αποτυχημένες εμφυτεύσεις στην εξωσωματική γονιμοποίηση δεν είναι το ασύνηθες και τα ποσοστά που κατά καιρούς έχουν αναφερθεί στις διάφορες επιστημονικές δημοσιεύσεις ποικίλλουν.
Στα μισά και παραπάνω από αυτά τα ζευγάρια, που αναφέρουν δύο τρεις ή περισσότερες αποτυχημένες προσπάθειες IVF, δεν διαπιστώνεται (με βάση τα κλασικά δεδομένα της καθημερινής πρακτικής) κάποια φυσική ανωμαλία ή αρρώστια.
Ο έλεγχος των χρωματοσωμάτων, η εκτίμηση της ορμονικής κατάστασης, η αναζήτηση των ανωμαλιών της μήτρας (με σαλπιγγογραφία, υστεροσκόπηση και λαπαροσκόπηση), όπως και οι καλλιέργειες για μικρόβια δεν οδηγούν τελικά σε καμία πραγματική λύση και το πρόβλημα των επαναλαμβανόμενων αποτυχιών συνεχίζει να παραμένει άλυτο, αν πιστέψουμε και βασισθούμε μόνο στον έλεγχο (και στην ανάλογη θεραπεία όπου χρειάζεται) που αφορά τα πιο πάνω στοιχεία.
Πρόσφατα, αυτό που έχει αναγνωρισθεί σαν κύρια και βασική αιτία των επαναλαμβανόμενων αποτυχιών εμφύτευσης ‘άγνωστου’ αιτιολογίας είναι οι ‘Ανοσολογικοί Παράγοντες’ καθόσον έχει πλέον επικρατήσει η άποψη ότι: το κύημα μέσα στη μήτρα συμπεριφέρεται σαν ‘μόσχευμα’ από ένα ξένο ιστό (και αυτός ο ξένος ιστός είναι το υλικό του μελλοντικού πατέρα) σε σχέση με την μητέρα του που θεωρείται ότι είναι η ‘λήπτρια’ του μοσχεύματος.
Εξηγήστε μου τι είναι αποβολές ανοσολογικού χαρακτήρα
Βασικά οι αποβολές οφείλονται σε 3 μεγάλες κατηγορίες:
1. Δεσμευτικά αντισώματα (Αντιπατρικά Αντισώματα).
Τα πατρικά ιστικά στοιχεία που καθορίζουν ποιος είναι ως άτομο (δηλαδή ως βιολογική – γενετική μονάδα) ο υποψήφιος πατέρας μεταφέρονται με τα σπερματοζωάριά του και αποτυπώνονται με την έναρξη της εγκυμοσύνης στο νεοσχηματισθέντα πλακούντα (την εμβρυοτροφοβλάστη) της (εγκύου;) γυναίκας.
Στη συνέχεια όλες μαζί οι ιστικές πληροφορίες (που προέρχονται από τον πατέρα) κωδικοποιούμενες με γενετικές διαδικασίες καθορίζουν στο μόλις αρχόμενο πλακούντα ένα γενετικό τόπο που καλείται ‘HLA – G αντιγόνο’ (που όπως είπαμε εντοπίζεται αμέσως στο νεοσχηματισθέντα πλακούντα, δηλαδή με την εμφύτευση του εμβρύου και προέρχεται αποκλειστικά από τον πατέρα του εμβρύου) που σκοπό έχει κατά βάση να προειδοποιήσει την υποψήφια μητέρα (δηλαδή το ανοσοποιητικό – αμυντικό σύστημά της) ότι το ‘εμφύτευμα’ είναι έμβρυο και να αντιδράσει ανάλογα, δηλαδή με ‘φιλική’ διάθεση και συμπεριφορά απέναντί του και όχι σαν να επρόκειτο για κάτι εχθρικό για αυτήν (όπως π.χ. σαν να ήταν ένα μικρόβιο ή καρκινικό κύτταρο) ώστε να αντιδράσει εναντίον του με ‘εχθρική’ διάθεση και συμπεριφορά.
Αποτέλεσμα αυτής της λειτουργίας (της ‘φιλικής’ συμπεριφοράς του ανοσολογικού συστήματος) της μητέρας απέναντι στο ‘HLA – G αντιγόνο’ του πατέρα είναι η παραγωγή (από μέρους του ανοσολογικού συστήματος της μητέρας) χρήσιμων ουσιών, που ονομάζονται ‘δεσμευτικά αντισώματα’ ή ‘προστατευτικά αντισώματα’.
Η παραγωγή αυτών των αντισωμάτων από την υποψήφια μητέρα θεωρείται ότι είναι μια πολύ σημαντική λειτουργία, για την επιβίωση του νεοσχηματισθέντα πλακούντα και κατ’επέκταση για την εξέλιξη και ανάπτυξη του εμβρύου.
Αφ’ ης στιγμής παραχθούν, από την υποψήφια μητέρα, τα πιο πάνω αντισώματα δημιουργούν, τρόπο τινά, ένα μανδύα παραλλαγής που περιβάλλει γύρω γύρω τον πλακούντα έτσι ώστε να καμουφλάρονται τα πατρικά στοιχεία του εμβρύου που βρίσκονται πάνω στον πλακούντα (δηλαδή τα HLA – G αντιγόνα) και τα οποία όπως είπαμε είναι ένας ξένος ιστός για τη μητέρα, ο οποίος ως ξένος θα έπρεπε να δεχθεί την επιθετικότητα του ανοσολογικού – αμυντικού συστήματος της μητέρας, με στόχο να τον καταστρέψει.
Κάτι τέτοιο όμως τώρα δεν συμβαίνει διότι το αμυντικό σύστημα της μητέρας δεν αναγνωρίζει, λόγω της παρουσίας των προστατευτικών αντισωμάτων, τα ξένα γι’αυτήν πατρικά στοιχεία που φέρει το έμβρυο, ώστε να κινητοποιηθεί ο επιθετικός μηχανισμός της μητέρας εναντίον του εμβρύου (του οποίου ο μισός ιστός είναι ξένος προς αυτήν γιατί προέρχεται από τον πατέρα).
Ευνόητο είναι ότι η μη δημιουργία των ‘προστατευτικών αντισωμάτων’ έχει σαν συνέπεια το θάνατο του πλακούντα, άρα και του εμβρύου.
Όπως έγινε αντιληπτό η δυνητική αδυναμία της υποψήφιας μητέρας να παράγει ‘δεσμευτικά αντισώματα’ ή αν θέλετε του υποψήφιου πατέρα να διεγείρει την υποψήφια μητέρα για παραγωγή ‘δεσμευτικών αντισωμάτων’ έχει σαν αποτέλεσμα την καθολική απόρριψη του ιστού της κύησης ή κατ’ άλλην έκφραση την αδυναμία του εμβρύου να επιζήσει.
Για να αντιμετωπισθεί αυτή η αδυναμία (της μη δημιουργίας ή της ανεπαρκούς δημιουργίας ‘δεσμευτικών αντισωμάτων’) διάφοροι ερευνητές, σε κέντρα ανοσολογίας σε Αμερική, Καναδά, Αγγλία αλλά και στην Ελλάδα, από πολλά χρόνια, έχουν επιλέξει σαν θεραπεία να χορηγούν στην υποψήφια μητέρα το υλικό εκείνο που πυροδοτεί την παραγωγή ‘δεσμευτικών αντισωμάτων’.
2. Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.
Τα φωσφολιπίδια είναι ουσίες που αποτελούν ουσιώδες συστατικό στοιχείο πολλών κυττάρων του σώματός μας και μερικά από αυτά παίζουν σημαντικό ρόλο ως μόρια ‘συγκόλλησης’ και συνεπώς έχουν σχέση με την ικανότητα σύντηξης (συγκόλλησης) των κυττάρων για το σχηματισμό συγκυτίων (κυψελών), συμπεριλαμβανομένης της μετατροπής της κυτταροτροφοβλάστης σε συγκυτιοτροφοβλάστη, δηλαδή συμβάλλουν στην μετατροπή μέρους του εμβρύου που εμφυτεύουμε να γίνει ο γνωστός μας πλακούντας.
‘Πολλές φορές, για κάποιους λόγους δημιουργούνται αντισώματα εναντίον των φωσφολιπιδίων, τα λεγόμενα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (APA).
Οι λόγοι που δημιουργούνται τα APA μπορεί να είναι διάφορα νοσήματα, αλλά και σε ένα σημαντικό ποσοστό φαινομενικά υγιών ατόμων δεν υπάρχουν υποκειμενικά αίτια και η παρουσία τους αποδίδεται σε τροποποίηση του ανοσολογικού συστήματος από ποικίλα αλλεργιογόνα του περιβάλλοντος και των τροφών’.
Η παρουσία των APA συνιστά, όπως είπαμε, μια επίκτητη διαταραχή των πρωτεϊνών του αίματος που συνδέεται με θρόμβωση των αγγείων. Μάλιστα ίσως είναι και η πιο συχνή διαταραχή που συνδέεται και με φλεβική και με αρτηριακή θρόμβωση όπως και με αναπαραγωγική αποτυχία λόγω των θρομβώσεων των αγγείων της εμβρυοπλακουντιακής μονάδος που προκαλούν (νεκρωτική αγγειίτιδα του φθαρτού).
Συνεπώς, ο συσχετισμός από την παρουσία αντιφοσφωλιπιδιακών αντισωμάτων με την αποτυχία στην IVF έχει αποδοθεί στο ότι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα βλάπτουν την αρχική διαδικασία αγγειοποίησης που συμβαίνει στην εμφύτευση η οποία είναι απαραίτητη για τη συνέχιση της κύησης.
‘Τα αντισώματα εναντίον ορισμένων φωσφολιπιδίων (όπως της σερίνης και της αιθανολαμίνης) μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την εξέλιξη ενός εμφυτευμένου εμβρύου και από έναν άλλο λόγο. Ο λόγος αυτός είναι ότι δεν επιτρέπουν τη μετατροπή της κυτταροτροφοβλάστης να εξελιχθεί σε συγκυτιοτροφοβλάστη.
Αυτό συμβαίνει διότι η παρουσία τους αποδιοργανώνει τη συνοχή των μορίων που συνθέτουν το εμφυτευμένο έμβρυο (πλακούντα) καθ’ όσον τα φωσφολιπίδια συνιστούν συνδετικά μόρια μεταξύ των κυτταρικών στοιχείων.
Άρα η παρουσία αντισωμάτων εναντίον των φωσφολιπιδίων (της κόλλας μεταξύ των κυττάρων), δηλαδή η παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων αποσυγκολλά και αποδιοργανώνει τα μόρια που συνθέτουν το έμβρυο (την τροφοβλάστη).
Ο έλεγχος για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα ενδείκνυται να γίνεται πριν από την αναμενόμενη κύηση, διότι η θεραπεία πρέπει να αρχίζει πριν την εγκυμοσύνη, ώστε κατά το χρόνο της εμφύτευσης τα επίπεδα των αντισωμάτων είναι χαμηλά.
3. Φυσικά κυτταροκτόνα κύτταρα (Natural Killers).
Η προστασία του εμβρύου γίνεται με διαφόρους τρόπους, κυρίαρχος των οποίων είναι η παρουσία των ειδικών προστατευτικών (δεσμευτικών) αντισωμάτων που δημιουργούνται από τα κύτταρα του ανοσολογικού συστήματος της υποψήφιας μητέρας σε απάντηση στα πατρικά μόρια του εμβρύου.
Όμως υπάρχουν και άλλοι μηχανισμοί για τη μη απόρριψη του εμφυτεύματος – εμβρύου. Ένας δε από τους εξίσου σημαντικούς είναι και η μερική καταστολή, από μέρους της μητέρας, ειδικών κυττάρων του ανοσολογικού της συστήματος που σκοπό έχουν να αντιδρούν αρνητικά απέναντι σε κάθε ξένο εισβολέα.
Αυτά τα κύτταρα τα έχουμε ονομάσει ‘φυσικά κυτταροκτόνα κύτταρα’ (ΝΚ). Τα κύτταρα αυτά χρησιμοποιούνται από τον οργανισμό μας ως πρώτη γραμμή άμυνας εναντίον ιογενών λοιμώξεων και καρκινικών κυττάρων. Είναι δε τα κύτταρα που κυρίως υπάρχουν στη μήτρα (φθαρτό) τη στιγμή της εμφύτευσης του γονιμοποιημένου ωαρίου (εμβρύου) και ο ρόλος τους στην καλή διατήρηση της κύησης έχει ως τώρα καλά τεκμηριωθεί.
Υπό φυσιολογικές συνθήκες, ελέγχουν την υπέρμετρη διείσδυση της τροφοβλάστης στο φθαρτό (δηλαδή του εμβρύου μέσα στο ενδομήτριο της μήτρας), ελέγχουν τις τυχόν ανιούσες μικροβιακές λοιμώξεις στην εμβρυομητρική επιφάνεια και με τις ουσίες που εκκρίνουν (κυτταροκίνες) συμμετέχουν στη φυσιολογική ανάπτυξη της τροφοβλάστης και του εμβρύου.
Από την άλλη πλευρά, επειδή είναι κύτταρα που δεν χρειάζονται ειδική αναγνώριση του στόχου τους (προετοιμασία) για να ασκήσουν τις δράσεις τους, ενδέχεται σε ορισμένες περιπτώσεις να δρουν κυτταροτοξικά (βλαπτικά) έναντι της τροφοβλάστης, δηλαδή στη περιοχή που εμφυτεύουμε το έμβρυο, χωρίς να υπάρχει κάποιος ειδικός εμφανής λόγος.
Έτσι, λοιπόν, είναι πρωταρχικής σημασίας η γνώση της λειτουργικής κατάστασης των ΝΚ – κυττάρων (δηλαδή εάν έχουν βλαπτικό δυναμικό εναντίον του εμβρύου) στις γυναίκες με αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης, παρά τις ιδανικές συνθήκες διέγερσης – γονιμοποίησης – εμφύτευσης.
Αυτή η μεθοδολογία πρέπει να ακολουθείται απαράβατα, γιατί βοηθάει πρωτίστως στη διάγνωση ενός τέτοιου προβλήματος και δευτερευόντως γιατί δίνει τις κατευθύνσεις για θεραπεία.
Από εργαστηριακής πλευράς υπάρχουν εξειδικευμένες εξετάσεις που μας δίνουν πολύτιμες πληροφορίες, αφενός εάν υπάρχουν αυξημένες συγκεντρώσεις των ΝΚ – κυττάρων στο προεμφυτευτικό ενδομήτριο, αφετέρου εάν αυτά τα κύτταρα έχουν ενεργό φονικότητα ειδικά εναντίον των κυττάρων του νεοσχηματισμένου εμβρύου.
Έτσι, πέρα από την απλή μέτρηση των ΝΚ – κυττάρων που κυκλοφορούν στο αίμα και στη μήτρα, ιδιαίτερη σημασία έχει να ελέγξουμε και να ξέρουμε τη λειτουργική κατάσταση (τη φονικότητα) αυτών των ΝΚ – κυττάρων, δηλαδή τι ‘δυναμικό’ έχουν, γιατί αυτό προδικάζει την επιτυχία ή όχι μιας μελλοντικής κύησης.
Τι εξετάσεις πρέπει να κάνω;
Εκτός από τον απαραίτητο ορμονολογικό έλεγχο είναι απαραίτητος,
1. Ο έλεγχος των αντιπατρικών αντισωμάτων
2.Του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου και της θρομφοφιλίας
3. Ο έλεγχος των φυσικών κυτταροκτόνων κυττάρων (natural killers)
Το κόστος όλων αυτών των εξετάσεων είναι πολύ μικρότερο απ’ το κόστος μιας εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Είναι επομένως προς το συμφέρον της γυναίκας να κάνει τον έλεγχο.
Η ολοκλήρωση όλων αυτών των εξετάσεων με την καθοδήγηση και την συμβουλή του ειδικού γιατρού θα βοηθήσει στην πραγματοποίηση της επιθυμίας κάθε γυναίκας να μπορέσει να γίνει μητέρα.
Ιωάννης Περιστέρης, Μαιευτήρας – Χειρούργος – Γυναικολόγος
iatronet.gr
